• ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ЧЕЛОВЕКА:
    ВЛИЯНИЕ ЦМВ НА БЕРЕМЕННОСТЬ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА, СХЕМА И РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ.
    Цитомегаловирусная инфекция (Human Cytomegalovirus Infection, ЦМВ-инфекция, цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями) - антропонозная оппортунистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко. Представляет опасность при различных иммунодефицитных состояниях и беременности (вследствие риска внутриутробного заражения плода).
    Ещё в 1882 г. немецкий патологоанатом X. Рибберт обнаружил в почечных канальцах мертворождённого ребёнка своеобразные гигантские клетки с включениями в ядре. Впоследствии они получили название цитомегалических клеток (Гудпасчер Э., Тэлбот Ф., 1921). Позднее Л. Смит и У. Роу (1956) выделили вирус, вызывающий заболевание с развитием характерной цитомегалии. Он был назван цитомегаловирусом (ЦМВ), а само заболевание - цитомегаловирусной инфекцией. 
    Возбудитель цитомегаловирусной инфекции - ДНК-геномный вирус рода Cytomegalovirus (Cytomegalovirus hominis) подсемейства Веtaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Медленная репродукция вируса в клетке возможна без её повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При - 90 °С сохраняется длительное время, сравнительно стабилен при 
    рН = 5,0-9,0 и быстро разрушается при рН = 3,0. 

  • ПУТИ ПЕРЕДАЧИ И СПОСОБЫ ЗАРАЖЕНИЯ
    Наиболее критическими для инфицирования цитомегаловирусом являются два периода в жизни человека:
    • Детский возраст до 5–6 лет
    Доказана передача инфекции как от матери ребенку (во время беременности, во время родов, при грудном вскармливании), так и в результате контакта с другими детьми, выделяющими вирус (через слюну).
    • Возраст 16–30 лет
    Передача вируса происходит со слюной больного собеседника, спермой, выделениями из влагалища и шейки матки, с мочой, с кровью, со слезной жидкостью. В данной группе лиц передача вируса осуществляется главным образом половым путем. Инфицирование также может произойти при переливании крови и при трансплантации органов больного цитомегаловирусной инфекции.
    КЛИНИКА:
    • Мононуклеозный синдром
    Независимо от способа инфицирования вирус попадает в кровь, разносится по организму и первоначально фиксируется в клетках, выстилающих слюнные железы, в которых он находит благоприятные условия для размножения. Чаще всего первичное инфицирование проявляется мононуклеозным синдромом (подобным инфекционному мононуклеозу, который вызывается вирусом Эпштейна-Барра) и симптомами общей интоксикации.
    Мононуклеозный синдром - воспаление и увеличение слюнных желез, обильное слюнотечение, налет на языке, увеличение поднижнечелюстных и околоушных лимфоузлов. Период первичного инфицирование продолжается в течении 2-3 недель, далее происходит при достаточном иммунном ответе (организм выработал противовирусные антитела) самоизлечение (в большинстве случаев) или переход в неактивную форму - вирусоносительство; при недостаточном иммунном ответе - переход в локализованную форму; при отсутствии иммунного ответа - переход в генерализованную форму.
    Симптомы интоксикации - повышение температуры, головные боли, общее недомогание, слабость.
    • Генерализованная форма ЦМВ
    Возникает у лиц с выраженным иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, иммунодефицит вследствие химиотерапии, лучевая болезнь), при этом наблюдается воспаление печеночной ткани, надпочечников, селезенки, поджелудочной железы, почек, пищевода, легких, поражение сосудов
    глаза, стенок кишечника, головного мозга и периферических нервов. Имеется увеличение околоушных и подчелюстных слюнных желез, воспаление суставов, кожная сыпь. Наиболее частые проявления генерализованной формы :
    • цитомегаловирусный гепатит;
    • цитомегаловирусная пневмония;
    • цитмомегаловирусный ретинит (поражение сетчатки глаз).

    • Локализованная форма ЦМВ
    В редких случаях наблюдается локализованная форма с поражением мочеполовой системы. У женщин протекает остро в виде эндоцервицита, эндометрита, сальпингоофорита. У мужчин цитомегаловирусная инфекция протекает, как правило, бессимптомно, лишь иногда наблюдаются явления вялотекущего уретрита с неприятными ощущениями при мочеиспускании.
    Описаны эрозивно-язвенные поражения гениталий, вызванные цитомегаловирусом.

    ЦМВ ПОЗИТИВНОСТЬ
    ЦМВ позитивность - стойкое обнаружение антител G к цитомегаловирусу человека. После первичного инфицирования цитомегаловирус может находится в организме десятки лет в неактивной форме или самопроизвольно исчезать из организма. В среднем у 90–95% взрослого населения обнаруживаются антитела класса G к ЦМВ.

    ВЛИЯНИЕ ЦМВ НА БЕРЕМЕННОСТЬ
    Инфицирование плода
    • Инфицирование до 12 недель приводит к выкидышам и врожденным уродствам : гидро- или ацефалия, церебральный паралич, поражения органов слуха и зрения. Возможный механизм передачи - зараженная вирусом сперма;
    • Инфицирование в срок после 12 недель проявляется в виде генерализованной формы цитомегалии - гепатит, пневмония и ретинит. Механизм передачи - проникновение вируса через сосуды плаценты или во время родов.

    ПРИЗНАКИ ВРОЖДЕННОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
    У большинства новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией отмечаются так называемые временные проявления, которые со временем бесследно исчезают, а у незначительного количества признаки врожденной ЦМВ выражены и остаются на всю жизнь.

    Временные симптомы ЦМВ у новорожденных:
    1. Поражение печени;
    2. Поражение селезенки;
    3. Желтуха (кожа и слизистая глаз);
    4. Пятнистая сыпь на коже (синюшно-фиолетового цвета);
    5. Поражение легких;
    6. Низкий вес.

    Постоянные симптомы ЦМВ у новорожденных:
    1. Потеря слуха;
    2. Потеря зрения;
    3. Умственная отсталость;
    4. Маленькая голова;
    5. Нарушение координации;
    6. Смерть.
    У некоторых детей постоянные признаки ЦМВ не проявляются сразу после рождения, а возникают через несколько месяцев и даже лет. Наиболее часто это потеря слуха и зрения. Цитомегаловирусная инфекция представляет наибольшую опасность для беременных, плода и новорожденного, но только в том случае, когда женщина была первично инфицирована цитомегаловирусом во время беременности. Опасность персистирующей инфекции и активации вируса при беременности является спорной и в настоящее время не доказана.

    ДИАГНОСТИКА ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ
    Очень важно установить произошло ли первичное инфицирование во время беременности, так как во время первичного инфицирования наиболее велик риск осложнений течения беременности.
    Иммуноферментный анализ - присутствие антител IgG к ЦМВ указывает либо на ранее перенесенную, либо на имеющуюся в настоящий момент инфекцию. Диагностическую ценность не представляет, так как иммуноглобулины данного класса определяются у 90 % взрослого населения. Присутствие антител IgM позволяет предположить наличие первичной ЦМВИ, однако при интерпретации теста надо иметь в виду, что антитела IgM к ЦМВ могут сохраняться до 12 недель или дольше после перенесенной первичной ЦМВ. В последнее время уделяется внимание определению авидности антител класса G.
    Культуральное обследование - выявление культуры вируса в моче, слюне или цервиковагинальных выделениях не позволяет отличить первичную от рецидивирующей формы ЦМВИ (особенно при асимптоматичном течении) или от вирусоносительства.
    Полимеразная цепная реакция - обнаружение ДНК цитомегаловируса также не позволяет отличить первичную от рецидивирующей формы ЦМВИ или от вирусоносительства.

    ДИАГНОСТИКА ЦМВ ИНФЕКЦИИ
    Диагноз ЦМВ инфекции ставится на основании клинической картины и подтверждающих лабораторных данных. Обнаружение антител к цитомегаловирусу и (или) его обнаружение культуральными методами и ПЦР при отсутствии признаков заболевания не является показанием к проведению лечения.

    Лабораторные методы идентификации цитомегаловируса
    Выделение вируса на клеточной культуре - наиболее достоверный и чувствительный метод
    Цитологическое исследование (световая микроскопия) - обнаружение специфических гигантских клеток с внутриядерным включением. Иммуноферментный метод (ИФА) - исследование специфических антител к цитомегаловирусу классов M и G. Полимеразная цепная реакция - позволяет определять ДНК цитомегаловируса в любых биологических тканях.
    Интерпретация результатов серологического исследования (ИФА) при цитомегаловирусной инфекции человека:
  • АФФИННОСТЬ И АВИДНОСТЬ АНТИТЕЛ
    Важность диагностики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных привело к изучению свойств антител, вырабатываемых организмом в ответ на инфекцию. Были установлены два основных свойства антител:
    • Аффинность - степень специфического сродства антитела к антигену возбудителя;
    • Авидность - степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена.

    Установлена тесная взаимосвязь между ними, чем выше аффинность, тем прочнее антитело связывается с антигеном (выше авидность). Степени аффинности и авидности позволяют установить возраст антител класса G и по нему судить о давности инфицирования и о течении инфекционного процесса (латентное течение, рецидив). О первичной фазе инфекции судят по наличию вирусоспецифических антител IgM, срок присутствия которых в организме составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Повышение уровня IgG происходит в течение нескольких недель. Вначале образуются низкоаффинные антитела, которые образуются при активном размножении вируса в организме и сохраняющиеся в течение 1,5 мес. от начала заболевания. Далее организм вырабатывает высокоаффинные антитела класса IgG ,которые сохраняются длительное время. Высокоаффинные антитела остаются в организме длительное время, обеспечивая иммунитет от инфекции.
    Для различия первичной и латентной инфекции определяют авидность антител класса G. Если в крови обнаруживаются низкоавидные IgG, то это свидетельствует о первичной инфекции. Обнаружение высокоавидных антител G свидетельствует о латентной или перенесенной инфекции. Если в организме присутствуют высокоавидные антитела G и IgM то можно предположить реактивацию латентной инфекции или повторное проникновение вируса в организм. Это говорит о вторичном иммунном ответе в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации). 
    В количественном отношении определяют так называемый индекс авидности.
    Индекс авидности до 30% свидетельствует о наличие низкоавидных антител и соответственно о первичной инфекции, 30-40% - о поздней стадии первичной инфекции или недавней перенесенной инфекции, индекс свыше 40% - о давней перенесенной инфекции.

    ЛЕЧЕНИЕ ЦМВ
    Цитомегаловирус в организме человека остаётся пожизненно. Основная цель при лечении цитомегаловируса – это подавление его активности и принуждение к его нахождению в состоянии полной пассивности. Людям-носителями этого вируса крайне необходимо придерживаться здорового образа жизни, употреблять в пищу необходимое количество полезных природных витаминов, т. е. полноценно питаться.
    У женщин с частыми обострениями цитомегаловирусной инфекции отмечается дисбаланс в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, а также снижена продукция интерферона и нарушен метаболизм иммунокомпетентных клеток, им необходимо проводить курсы лечения иммунокорригирующими препаратами в период планирования беременности.

    Схема лечения цитомегаловируса рассчитана на 3-месячный курс лечения: 
    Основой терапии являются иммуномодуляторы, способствующие укреплению иммунитета. ЭНДОФЕРОН внутримышечно для стимуляции выработки эндогенного интерферона. 
    • ЭНДОФЕРОН назначают по следующей схеме: 1 раз в день в течение 10 дней, затем еженедельно по 1 инъекции каждые 7 дней в течении 3х месяцев; с 1-го дня лечения по 2,0 мл в/м на 1-2-4-6-8-10 день. Далее еженедельно по 2,0 мл в/м в течении 3х месяцев.
    Кроме иммуномодулирующего действия ЭНДОФЕРОН способен:
    • стимулировать противовирусную активность;
    • способствовать уменьшению воспаления;
    • препятствовать развитию аутоиммунных реакций.

     Также рекомендуются, с целью дополнительной стимуляции иммунитета – витамины группы B:•  ВИТАМЕД 2,0 с 1-го дня лечения в/м в течении 7 дней.
    Критериями излеченности цитомегаловирусной инфекции являются отрицательные лабораторные показатели активности вирусной инфекции, проведенные через месяц после окончания лечения. Если лабораторные показатели подтверждают активность вирусной инфекции, рекомендуется повторить курс лечения. Половым партнерам рекомендуется проводить лечение одновременно, чтобы избежать реактивации вируса.
    ЛЕЧЕНИЕ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
    Клеточный иммунитет играет важную роль в предупреждении внутриутробного инфицирования плода, и его угнетение после первичной цитомегаловирусной инфекции может повышать риск врожденной инфекции. Перед лечением цитомегаловируса женщины с отягощенным акушерским анамнезом нуждаются в скрининговом обследовании, и при выявлении связи этой патологии с цитомегаловирусной инфекцией показана иммунокорригирующая терапия беременности. Дети, родившиеся инфицированными цитомегаловирусом, нуждаются в длительном наблюдении и дообследовании, даже при отсутствии у них явных клинических проявлений заболеваний. Вопрос о медицинских показаниях к искусственному прерыванию беременности при острой цитомегаловирусной инфекции должен решаться индивидуально.
    Основой терапии являются иммуномодуляторы, способствующие укреплению иммунитета.1. ЭНДОФЕРОН внутримышечно для стимуляции выработки эндогенного интерферона. ЭНДОФЕРОН назначают по следующей схеме:1 раз в день в течение 10 дней с 1-го дня лечения по 2,0 мл в/м на 1-2-4-6-8-10 день. Кроме иммуномодулирующего действия ЭНДОФЕРОН способен:
    •  Стимулировать противовирусную активность;
    •  Способствовать уменьшению воспаления;
    •  Препятствовать развитию аутоиммунных реакций.
    Также рекомендуется с целью дополнительной стимуляции иммунитета группа витаминов и минералов: ВИТРУМ ПРЕНАТАЛ по 1 таблетке 1 раз в день с 1-го дня лечения и на протяжении всей беременности.
    ПРОФИЛАКТИКА ЦМВ
    Профилактика цитомегаловирусной инфекции сводится к отказу от случайных половых связей (презервативы снижают риск заражения при половых контактах). а так же к соблюдению мер личной гигиены. Профилактика передачи цитомегаловирусной инфекции от матери к плоду состоит в следующем: строгое соблюдение личной гигиены во время беременности, избежание незащищенного контакта с  потенциальными носителями инфекции. Если в анамнезе женщины уже имеются эпизоды выкидышей, мертворождения или рождения детей с пороками развития необходимо провести комплексное обследование женщины на наличие у нее цитомегаловирусной инфекции. У женщин - носительниц цитомегаловирусной инфекции повторная беременность и роды разрешаются только на фоне стойкой ремиссии инфекции под действием лечения. Рождение посредством операции Кесарева не обладает никаким преимуществом по сравнению с естественными родами – сохраняется тот же риск интранатальной передачи инфекции. Наиболее эффективной мерой профилактики ЦМВИ во время беременности является осуществление обследования на наличие этой инфекции до наступления беременности (в период планирования беременности). В случае обнаружения ЦМВИ нужно пройти курс лечения, которое снизит риск передачи инфекции плоду. 

    ЛИТЕРАТУРА:

    1. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий // М., 1995. 307 с. 
    2. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. М., 1987. 161 с. 
    3. Серов В. Н., Музыкантова В. С., Калашников В. Г. Врожденная цитомегалия - клинико-анатомическая характеристика // Акушерство и гинекология. 1992. № 3-7. С. 33-36. 
    4. Серов В. Н., Кузьмин В. Н. Цитомегаловирусная инфекция у беременных // АиГ Информ. 1998. № 1. С. 32-33. 
    5. Фарбер Н. А., Савицкий Г. И., Мартынова В. Н. Клинико-иммунологические особенности цитомегаловирусной инфекции у беременных //Акушерство и гинекология. 1990. № 8. С.73-75. 
    6. Alford C. A., Stagno S., Pass R. F., Britt W. J. Congenital perinatal cytomegalovirus infections // Rev. Infect. Dis., 1991, 12S7, 745-753. 
    7. Boppana S. B., Pass R. F., Britt W. J. Simptomatic congenital cytomegalovirus infections:Neonatal morbility and mortality// Pediatr. Infect. Dis., 1992, 11, 93-99. 
    8. Demmler G. J. Cytomegalovirus // Viral Diseases in Pregnancy, edited by Bernard Gonic. New York, 1994, p. 35-68. 
    9. Donner C., Liesnard C., Content J. Prenatal diagnosis at risk for congenital cytomegalovirus infections // Obstet. Gynecol., 1993, 418-486. 
    10. Ho M. History of cytomegalovirus // Ho M. ed. Cytomegalovirus: Biology and Infection. New York, 1991. 1-6,7-10, 57-60, 189-203. 
    11. Kuzmin V. N. Influence of cytomegalovirus infection on development anomaly and antenatal death of fetus // XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen, 1997, p. 77. 
    12. Pass R. F. Commentary: Is there a role for prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infections // Pediatr. Infect. Dis., 1992, 11, 608-609.