• ОНИХОМИКОЗ (ГРИБОК НОГТЕЙ): 
    СОВРЕМЕННЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ У ВЗРОСЛЫХ, ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА, СХЕМА И РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ.
    Онихомикоз (греч. onyx, onychos — ноготь, mykez — гриб) — инфекционное поражение ногтевой пластинки, вызванное патогенными и условно-патогенными грибами. Грибковые заболевания ногтей отмечают у 20–26% взрослого населения. Причем заболеваемость онихомикозами повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет. Этому способствует нарушение периферического кровообращения в дистальных отделах конечностей, медленный рост ногтей, снижение естественной резистентности организма, иммунодефицитные состояния, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания кожи, сопровождающиеся аномалией ороговения (ихтиоз, псориаз). Поражение ногтей (онихомикоз) чаще всего является результатом микоза кожи кистей и стоп.

  • Основными возбудителями онихомикоза являются Trichophyton rubrum и Trichophyton interdigitale (91%), дрожжеподобные (6%) и плесневые грибы (3%).
    РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТИПЫ ОНИХОМИКОЗА:
    • Нормотрофический тип — поражение ногтей без их утолщения и подногтевого гиперкератоза - проявляется ломкостью ногтевых пластинок и появлением в их толще полос желтовато-серого цвета;
    • Гипертрофический — возникает при отсутствии лечения или неэффективном лечении грибкового поражения ногтей. При этом вначале развивается подногтевой гиперкератоз, утолщение ногтевой пластинки появляется позже и длительно сохраняется после завершения лечения;
    • Атрофический тип характеризуется истончением, нарушением роста и последующим отделением ногтя от ногтевого ложа.
    ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ ОНИХОМИКОЗА: 
    • Дистальный — поражение ногтя у свободного края;
    • Латеральный — поражение боковых сторон;
    • Проксимальный — поражение заднего валика; 
    • Тотальный — поражение всего ногтя.
    ПРИЧИНЫ ОНИХОМИКОЗА 
    Развитие онихомикоза провоцируют травмы, плоскостопие, варикоз, гипергидроз, эндокринные и иммунологические нарушения, заболевания крови, патология сосудов, длительный приём гормональных препаратов, антибиотиков и цитостатиков, ношение тесной обуви и отказ от соблюдения общепринятых норм личной гигиены. Заболевание развивается не сразу, ему предшествует поражение кожных покровов подошв и ладоней, и только потом возбудитель внедряется в ноготь.
    На здоровую кожу возбудитель попадает с заражённых предметов быта или при рукопожатии с инфицированным человеком. Вместе с роговыми клетками поверхностного слоя эпидермиса, содержащими заразные формы существования грибка, патогенное начало переносится на чистые кожные покровы. Затем грибок распространяется по коже при прикосновениях к загрязненным участкам. Колонизация подногтевого пространства грибком приводит к бессимптомному размножению возбудителя, достижению им критической массы и проникновению из-под свободного края ногтевой пластинки в роговые слои ногтя при любом провоцирующем воздействии (например, при травме ногтя или околоногтевых тканей). Попав в ногтевую пластинку, грибок размножается, формируя в ткани ногтя туннели, ходы и каналы. Степень поражения ногтевой пластинки зависит от химической структуры ногтя и от вирулентности грибка. 
    Грибок продвигается по направлению к ногтевому ложу, при этом скорость его продвижения превышает скорость роста ногтевой пластинки. Вместо того, чтобы быть вытесненным за пределы ногтя здоровыми клетками, грибок достигает основания ногтя, становясь причиной патологических изменений и в ногте, и в ложе. Достигнув ногтевого ложа, грибок провоцирует специфическое воспаление в дерме, сенсибилизирует подногтевое пространство, вызывает отслоение ногтя с явлениями гиперкератоза. Воспаление охватывает и околоногтевые валики, что способствует дополнительному проникновению грибка в ноготь, в котором происходят дистрофические изменения.
    СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗА 
    Визуальные проявления заболевания определяются тяжестью течения патологии. При этом существуют общие клинические симптомы онихомикоза, к которым относятся обязательное поражение кожи стоп и ладоней грибком с явлениями зуда, трещинами и шелушением. Степень поражения зависит от вирулентности возбудителя и сенсибилизации кожных покровов. Кроме того, наблюдается появление белых или жёлтых пятен в роговом веществе ногтя, изменение его прозрачности и окраски. Возможно возникновение воспалительных явлений в околоногтевом пространстве, присоединение вторичной инфекции. Отмечается нарушение трофики дермы и роговой пластины ногтя, изменение консистенции, плотности и конфигурации ногтевой пластинки, образование гиперкератотического утолщения, повышение ломкости ногтя и его способности крошиться, дистрофические проявления, отделение роговой пластинки от ногтевого ложа (онихолизис) с атрофией ногтя и подногтевой дермы.
    Заболевание предварительно диагностируют на основании анамнеза и клинических проявлений. Диагноз подтверждают при осмотре пораженного участка в лучах лампы Вуда (люминесцентная диагностика), конфокальной лазерной микроскопии соскобов с очага поражения на грибки, посеве исследуемого материала на питательные среды. При подозрении на онкологический процесс в околоногтевом и подногтевом пространстве проводят микробиологические и гистологические исследования. Онихомикоз дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаём, ониходистрофиями, кератодермиями, болезнью Дарье, паронихией, экземой, фотоонихолизисом, травмами и врождённой пахионихией.
    ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗОВ 
    Лечение онихомикозов должно быть комплексным и включать в себя средства,направленные на элиминацию возбудителя заболевания и на коррекцию фоновых заболеваний. Нередко при онихомикозах приходиться прибегать к лечению сопутствующей гипохромной анемии, варикозного расширения вен, иммунодефицита.
    Наиболее распространённым методом лечения онихомикозов является одновременное назначение системных и местных противомикотических препаратов.
    Реже при терапии онихомикозов прибегают к сочетанию хирургического метода лечения с последующим назначением местных антимикотических препаратов.
    Лечение начинают с удаления пораженной части ногтевой пластинки. В медицинской практике используется три основных способа удаления ногтевой пластины: 
    • Хирургические операции (в условиях стационара);
    • Удаление лазером (в условиях стационара);
    •Использование специальных химических препаратов (в домашних условиях).
    Удаление пораженной части ногтевой пластинки при помощи кератолитических средств: Удаление ногтевой пластины осуществляется за счет ее размягчения. На роговой слой накладывается мазь ДИПНОВЕТ (глюкокортикостероид для наружного применения. Оказывает противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, сосудосуживающее, противоэкссудативное, антипролиферативное, кератолитическое и увлажняющее действие, в состав которого входят: бетаметазон дипропионат, салициловая кислота, мочевина, лактат натрия), после этого на палец накладывают повязку. После суток этот палец разбинтовывают, размякший слой ногтя соскабливают, и процедура повторяется. Делается так до полного удаления пораженной ногтевой пластинки. Процедура продолжается в течении 3-14 дней до полного удаления пораженной ногтевой пластинки.
    Параллельно начинают терапию антимикотиками. Антимикотики — одна из наиболее многочисленных групп дерматологических лекарственных средств. Выделяют следующие группы противогрибковых лекарственных средств, применяемых в лечении грибковых заболеваний кожи и ее придатков: антибиотики — гризаны (гризео­фульвин); полиены (амфотерицин В, нистатин, натамицин); азолы — имидазолы (бифоназол, кетоконазол, клотримазол, миконазол и др.); триазолы (итраконазол, флуконазол и др.); аллил­амины (нафтифин, тербинафин); производные морфолина (аморолфин); производные оксипиридона (циклопирокс); детергенты и антисептики (йодофоры, ундециленовая кислота, соли четвертичных аммониевых оснований и др).
    Азолы нарушают 4-ю стадию биосинтеза эргостерола, ингибируя модификацию ланостерола до эргостерола путем инактивации цитохром Р450-зависимого фермента 14-альфа-диметилазы, что обеспечивает фунгистатический эффект. При использовании высоких концентраций азолы могут оказывать фунгицидный эффект путем угнетения функции фосфолипидов, торможения биосинтеза жирных кислот и активации оксилазно-пероксилазной системы, что способствует накоплению токсических эндопероксидов, вызывающих цитолиз клетки гриба.
    Важной является способность азолов в низких концентрациях способствовать переходу дрожжевой фазы гриба Candida в мицелиальную фазу, что блокирует развитие патологического процесса, так как является важной составляющей патогенеза развития кандидоза.
    Комбинированная терапия сочетает местное лечение с системным, что дает возможность снизить дозу и сократить сроки приема системного антимикотика.
    К числу наиболее перспективных средств для топической терапии онихомикозов относят азолы - имидазолы, в частности КЕТОКОНАЗОЛ (НИЗОМЕД), который назначается на длительный непрерывный курс от 3х до 6 месяцев. Ногтевое ложе смазывают обильно кремом 2 раза в день.К препаратам системного действия, применяемым для лечения грибковых поражений ногтей, относятся азолы - триазолы в частности ФЛУКОНАЗОЛ (ЛУКОМЕД), который назначается по 1 капсуле 150 мг 1 раз в неделю в течении 3 – 6 месяцев.Эти препараты демонстрируют высокую эффективность при лечении тяжелых и среднетяжелых форм онихомикозов. Противопоказаниями к системной терапии антимикотическими препаратами являются беременность и лактация, тяжелые поражения печени и почек, индивидуальная непереносимость препарата, токсическое действие при длительной терапии.Помимо антимикотиков, терапия предполагает прием и других лекарственных препаратов. В первую очередь, это иммуномодуляторы, способствующие укреплению иммунитета. Онихомикоз развивается чаще на фоне пониженного иммунитета, поэтому пациентам назначаются препараты для его укрепления во избежание рецидивов. Обычно с этой целью врачи прописывают ЭНДОФЕРОН внутримышечно для стимуляции выработки эндогенного интерферона. Кроме иммуномодулирующего действия 
    ЭНДОФЕРОН СПОСОБЕН:
    • Стимулировать противовирусную активность;
    • Способствовать уменьшению воспаления;
    • Препятствовать развитию аутоиммунных реакций.Обычно внутримышечные инъекции ЭНДОФЕРОН проводят совместно с анти-биотикотерапией. Уколы делают в течение 10 дней с 1-го дня лечения по 2,0 в/м на 1-2-4-6-8-10 день.
    ВИТАМИНЫ И МИНЕРАЛЫ ПРИ ОНИХОМИКОЗАХ
    При онихомикозах необходимо употреблять биологическо-активные вещества, которые помогут восстановить кожные и ногтевые покровы, а также повысят иммунитет.Витамины группы В: Причём практически все, но важнейшими являются В1, В2, В5 и В9. Они регулируют процессы обмена веществ в организме и синтез различных компонентов ногтевой пластинки. Соответственно, от них зависит скорость роста ногтя и его прочность.Из этой группы стоит особо выделить витамин В1, при участии которого образуется кератин – главный компонент ногтей и волос.Отдельно следует также сказать про минеральные вещества, без которых ногти просто не смогут выглядеть хорошо. Цинк: обеспечивает нормальное протекание обменных процессов.

    Лечение онихомикоза при беременности: противопоказано, так как не существует точных данных о токсичности противогрибковых препаратов во время беременности.
    ДИАГНОСТИКА ИЗЛЕЧЕННОСТИ
    После окончательного отрастания ногтевой пластинки нередко остаются проявления ониходистрофии разной степени выраженности. Чаще всего наблюдаются склеронихия, онихомаляция, дистрофия по типу реек крыши, тотальная лейконихия. Продолжительность существования такой ониходистрофии различна, но, как правило, составляет не менее 1–1,5 лет. 
    При давности заболевания свыше 5 лет и массивном подногтевом гиперкератозе ониходистрофия может оказаться стойкой.
    Контроль излеченности в отношении микотического процесса осуществляется в течение 1 года после завершения системной терапии. Микроскопическое исследование на грибы следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца, а в течение 2–3 месяцев непосредственно после завершения системной терапии — ежемесячно. Если через 12 недель после завершения системной терапии грибы продолжают обнаруживаться при микроскопии, то велика вероятность неудачи лечения. В этом случае больного следует готовить на повторный курс системной терапии. Этот курс следует провести не ранее чем через 5–6 месяцев после основного. Таким образом, через 3 месяца после окончания курса системной терапии мы оцениваем вероятность неудачи, продолжаем лечение наружными средствами еще 2 месяца. По истечении этих двух месяцев снова осуществляется клинико-лабораторный контроль излеченности.
    ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗА 
    Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичная профилактика предполагает предотвращение развития онихомикоза у здоровых людей, вторичная – исключение возможности рецидива. При первичной профилактике приоритет принадлежит соблюдению правил индивидуальной гигиены, адекватному регулярному уходу за ногтями рук и ног, профилактическому использованию наружных противогрибковых средств при посещении бассейнов, саун, бань, спортивных и тренажёрных залов, своевременному обращению к дерматологу при первых подозрениях на онихомикоз. Вторичная профилактика заключается в чётком разграничении реинфекции и рецидива, что играет решающую роль в назначении терапии. Прогноз относительно благоприятный с учётом косметических дефектов, ухудшающих качество жизни пациентов, длительности терапии и возможности рецидивов.

    ОНИХОМИКОЗ: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА, СХЕМА И РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ.
    ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
    Чтобы лечение было эффективным, важно, чтобы в процессе него соблюдались следующие принципы:
    • Курс назначается длительностью от 3х до 6 месяцев;
    • Схему и дозировки не рекомендуется менять по своему усмотрению;
    • Прерывать курс нежелательно, поэтому для минимизации побочных эффектов стоит подготовиться к терапии антимикотиками, нормализовав работу кишечника и органов пищеварительной системы.
    ЭТАПЫ ТЕРАПИИ: 1. Удаление пораженной части ногтевой пластинки.В медицинской практике используется три основных способа удаления ногтевой пластины: 
    • Хирургические операции (в условиях стационара);
    • Удаление лазером (в условиях стационара);
    • Использование специальных химических препаратов (в домашних условиях).
    Удаление пораженной части ногтевой пластинки при помощи кератолитических средств: Удаление ногтевой пластины осуществляется за счет ее размягчения. На роговой слой накладывается мазь ДИПНОВЕТ, после этого на палец накладывают повязку. После суток этот палец разбинтовывают, размякший слой ногтя соскабливают, и процедура повторяется. Делается так до полного удаления пораженной ногтевой пластинки. Процедура продолжается в течении 3-14 дней до полного удаления пораженной ногтевой пластинки.
    Параллельно начинают комбинированную терапию2. Азолы - имидазолы, в частности КЕТОКОНАЗОЛ (НИЗОМЕД), который назначается на длительный непрерывный курс от 3х до 6 месяцев. Ногтевое ложе смазывают обильно кремом 2 раза в день – утром и вечером.3. Азолы – триазолы, в частности ФЛУКОНАЗОЛ (ЛУКОМЕД), который назначается по 1 капсуле 150 мг 1 раз в неделю в течении 3 – 6 месяцев.4. Иммуномодуляторы: ЭНДОФЕРОН с 1-го дня лечения по 2,0 в/м на 1-2-4-6-8-10 день.5. Группа витаминов В: ВИТАМЕД 2,0 с 1-го дня лечения в/м 7 дней.6. Минеральные вещества: ЦИНК (ЦИНКА).  По 2 таблетке (40 мг) 1 раз в день, растворяя таблетки в стакане воды 20 дней.7. Обильное питье – не менее 3х литров жидкости в день.
    Контроль излеченности в отношении микотического процесса осуществляется в течение 1 года после завершения системной терапии. Микроскопическое исследование на грибы следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца, а в течение 2–3 месяцев непосредственно после завершения системной терапии — ежемесячно. Если через 12 недель после завершения системной терапии грибы продолжают обнаруживаться при микроскопии, то велика вероятность неудачи лечения. В этом случае больного следует готовить на повторный курс системной терапии. Этот курс следует провести не ранее чем через 5–6 месяцев после основного. Таким образом, через 3 месяца после окончания курса системной терапии мы оцениваем вероятность неудачи, продолжаем лечение наружными средствами еще 2 месяца. По истечении этих двух месяцев снова осуществляется клинико-лабораторный контроль излеченности.
    ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: Противопоказано, так как не существует точных данных о токсичности противогрибковых препаратов во время беременности.

    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
    1. Бутов Ю.С. Терапия и профилактика онихомикозов батрафеном / Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенова // Материалы 4 Всероссийского конгресса по медицинской микологии «Успехи медицинской микологии». — 2006. — Т. VIII. — С. 161–162.
    2. Ващенко О.О. Порівняльна оцінка сучасних протигрибкових лікарських засобів для системного лікування оніхомікозів / О.О. Ващенко, Т.Г. Калинюк, О.І. Зайченко // Клінічна фармація. — 2009. — Т. 13, № 4. — С. 17–21.
    3. Зайченко А.В. Фармацевтическая опека в топической терапии: под прицелом мышечно-суставная боль и грибковые поражения кожи / А.В. Зайченко, В.А. Пасисниченко, Т.А. Брюханова // Еженедельник «АПТЕКА». — 2012. — № 45 (866).
    4. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение: Руководство для врачей. — М.: Премьер МТ, 2007. — 336 с.
    5. Клиническая дерматовенерология: Руководство для врачей в 2 т. / Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1 — 720 с. — Т. 2 — 928 с.
    6. Компендиум 2011 — лекарственные препараты / Под ред.. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — К.: МОРИОН, 2011. — 2320 с.
    7. Местная и комбинированная терапия онихомикозов / Под ред. Ю.В. Сергеева — М.: Национальная академия микологии, 2003. — 32 с.
    8. Новоселов В.С. Алгоритм выбора антимикотика / В.С. Новоселов, А.В. Новоселов // Медицинский вестник. — 2005. — № 33/340. — С. 11–12.
    9. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.
    10. Разнатовский К.И. Дерматомикозы / К.И. Разнатовский, А.Н. Родионов, Л.П. Котрехова. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. — 159 с.
    11. Рукавишникова В.М. Микозы стоп: Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: ЭликсКом, 2003. — 332 с.
    12. Сергеев А.Ю Грибковые инфекции: Руководство для врачей, 2-е изд. / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. — М.: «Бином–пресс», 2008. — 440 с.
    13. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей: 2-е изд. — М.: Национальная академия микологии, 2007. — 164 с.
    14. Сергеев А.Ю. Новые концепции патогенеза, диагностики и терапии онихомикозов / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, В.Ю. Сергеев // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2007. — № 3. — С. 9–16.
    15. Фармацевтическая опека: атлас / И.А. Зупанец, В.П. Черных, В.Ф. Москаленко и др.; Под ред. И.А. Зупанца, В.П. Черных. — К.: Фармацевт Практик, 2004. — С. 99–102.
    16. Халєєва О.Л. Сучасні можливості лікування мікозів / О.Л. Халєєва, Г.М. Ткаченко // Клінічна фармація. — 2008. — Т. 12, №1. — С. 23–26.
    17. Халєєва О.Л. Перспективи використання солей четвертинних амонієвих основ у м'яких препаратах для лікування дерматомікозів / О.Л. Халєєва, Л.О. Печенізька // Український біофармацевтичний журнал. — 2012. — № 3. — С. 28–31.
    18. Lecha M. Treatment options — development of consensus guidelines / M. Lecha, I. Effendy, M. Feuilhade de Chauvin et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2005. — № 19. — P. 25–33.
    19. Scher R.K. Onychomycosis: diagnosis and definition of cure / R.K. Scher, A. Tavakkol, B. Sigurgeirsson et al. // J. Am. Acad. Dermatol. — 2007. — № 56 (6). — P. 39–44.